υγεια

Νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση του κερατόκωνου  κι άλλων εκφυλιστικών παθήσεων του κερατοειδούς δημιουργεί η χρήση αυτόλογων ενήλικων βλαστοκυττάρων!
Σύμφωνα με στοιχεία που παρουσιάστηκαν στο Παγκόσμιο Συνέδριο Οφθαλμολογίας, το οποίο πραγματοποιήθηκε στη Βαρκελώνη (16 – 19 Ιουνίου), τα πρώτα αποτελέσματα από την κλινική χρήση αυτόλογων βλαστοκυττάρων σε πέντε ασθενείς  με προχωρημένο κερατόκωνο είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά!
 «Πράγματι η  νέα συναρπαστική θεραπευτική προσέγγιση με τη χρήση των βλαστοκυττάρων, που παρουσιάστηκε από τον Dr. Jorge L. Alio, δημιουργεί νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση του κερατόκωνου κι άλλων παθήσεων του κερατοειδούς» αναφέρει ο διαπρεπής χειρουργός οφθαλμίατρος, Καθηγητής Οφθαλμολογίας του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου   και επιστημονικός υπεύθυνος του Οφθαλμολογικού Κέντρου Γλαυκώματος & Laser Αθηνών  κ.  Βασίλειος Κοζομπόλης.
Η νέα θεραπεία  συνίσταται στην ενίσχυση του στρώματος του κερατοειδούς κάνοντας χρήση βλαστοκυττάρων.

ΚΛΙΝΙΚΗ  ΕΦΑΡΜΟΦΗ  ΤΗΣ  ΝΕΑ Σ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στην κλινική εφαρμογή της νέας θεραπείας στους πέντε ασθενείς  με προχωρημένο κερατόκωνο, τα βλαστοκύτταρα ελήφθησαν από τον λιπώδη ιστό τους μέσω λιποαναρρόφησης.
Ακολούθως  έγινε καλλιέργεια των κυττάρων τα οποία σε αριθμό ξεπέρασαν  το ένα εκατομμύριο . Στη συνέχεια, όπως εξηγεί ο κ Κοζομπόλης, μεταφέρθηκαν στο στρώμα του κερατοειδούς με ειδικό σωληνίσκο, μετά την δημιουργία κερατοειδικού κρημνού με διάμετρο 9,5 mm με την χρήση του femtosecond laser ,ακριβώς όπως πραγματοποιείται η επέμβαση για την διόρθωση της μυωπίας.
Μετά από ένα χρόνο παρακολούθησης αυτών των ασθενών, η διαφάνεια του κερατοειδούς αξιολογήθηκε ως πολύ καλή, ενώ ορισμένες ουλές του κερατοειδούς συνεχίζουν σταθερά να βελτιώνονται.
 Η οπτική λειτουργία του ματιού που δέχθηκε τα βλαστοκύτταρα βελτιώθηκε στις περισσότερες περιπτώσεις, με σταθερά κερατομετρικά δεδομένα και πάχος κερατοειδούς. Μια πολύ εξειδικευμένη εξέταση για το στρώμα του κερατοειδούς η συνεστιακή μικροσκοπία έδειξε σημαντική αύξηση των κυττάρων του στρώματος του κερατοειδούς ενώ δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές σύμφωνα με τον Δρ. Alio.
Για την επιβεβαίωση αυτών των πρώτων αποτελεσμάτων, ξεκίνησε να διεξάγεται μια πολυκεντρική κλινική μελέτη από την οποία θα προκύψουν σημαντικά συμπεράσματα.

Η ΝΕΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ

Με κύτταρα προερχόμενα από λιπώδη ιστό του ασθενή, δημιουργούνται  ενήλικα βλαστοκύτταρα. Αυτά τα βλαστοκύτταρα φαίνεται ότι μπορούν να αποτελέσουν μια σημαντική πηγή κυττάρων για την αναγέννηση του στρώματος του κερατοειδούς και να δώσουν λύση για τη θεραπεία των  στρωματικών νόσων του κερατοειδούς όπως ο κερατόκωνος.
 Η τεχνική αυτή συνδυάζει εργαστηριακές τεχνικές δημιουργίας των βλαστοκυττάρων με ένα νέο τύπο χειρουργικής προσέγγισης με χρήση του femtosecond laser όπως αυτό χρησιμοποιείται για την διόρθωση της μυωπίας.
Η τεχνική αυτή που πήρε το όνομα ADASC (autologous adipose tissue-derived stem cells), συνίσταται στην εμφύτευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων προερχόμενων από λιπώδη ιστό (ADSCs) στο στρώμα του κερατοειδούς.

 ΚΕΡΑΤΟΚΩΝΟΣ
Ο κερατόκωνος είναι μια αμφοτερόπλευρη εκφυλιστική κατάσταση του κερατοειδούς, όπου εμφανίζεται περίπου σε ένα 1 ανά 2000 άτομα, ίσως ακόμη πιο συχνά.
Χαρακτηρίζεται από σταδιακή λέπτυνση του κερατοειδούς, με συνέπεια αυτός να παραμορφώνεται προς τα εμπρός και να παίρνει το σχήμα κώνου.
Ως αποτέλεσμα αυτής της παραμόρφωσης αναπτύσσεται κυρίως αστιγματισμός,  μυωπία και η όραση ελαττώνεται κατά πολύ.
Η κατάσταση αυτή αρχίζει τυπικά κατά την εφηβεία ή λίγο αργότερα και έχει μια εξελικτική πορεία που διαφέρει ανάμεσα στους δύο οφθαλμούς, αλλά και από ασθενή σε ασθενή.
Η αρχική αντιμετώπιση, παλαιότερα, περιοριζόταν μόνο στα γυαλιά που διορθώνουν τον αστιγματισμό και τη μυωπία και αργότερα, που η νόσος προχωρούσε, στους σκληρούς φακούς επαφής.
Η επιδείνωση και εξέλιξη της βλάβης γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή, κυρίως από την ανάγκη συχνής αλλαγής των γυαλιών ή των φακών επαφής, λόγω αύξησης της προκαλούμενης από τον κερατόκωνο διαθλαστικής ανωμαλίας, αλλά κυρίως με ειδικές εξετάσεις, όπως η τοπογραφία και η παχυμετρία του κερατοειδούς.
«Μέχρι σήμερα  η θεραπεία σταθεροποίησης του κερατόκωνου γίνεται με υπεριώδη ακτινοβολία (UVA) και  με ταυτόχρονη χρήση ριβοφλαβίνης. Η διεθνής ονομασία της μεθόδου είναι UV-collagen cross linking, που σημαίνει αναδιάταξη των κολλαγόνων ινών με τη χρήση υπεριώδους ακτινοβολίας, αλλά πρέπει να πραγματοποιηθεί εγκαίρως πριν ο κερατόκωνος εξελιχθεί πέραν ενός σταδίου» καταλήγει ο κ Κοζομπόλης.

http://www.glaucoma-laser-eyecenter.gr.  Τηλ.  213Ο325910

Published in Υγεία

«Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία μία νέα μέθοδος αντιμετώπισης του κερατοκώνου, η οποία ονομάζεται διασύνδεση κολλαγόνου (corneal cross linking). Η πρωτοποριακή αυτή μέθοδος ξεκίνησε από την ερευνητική ομάδα του καθηγητού Theo Seiler στο Πανεπιστήμιο της Δρέσδης και ήδη εφαρμόζεται στην Ευρώπη, την Αμερική και την Αυστραλία.  Η μέθοδος έχει πιστοποίηση από την Ευρωπαϊκή Κοινότητα (CE mark) όσον αφορά την ασφάλειά της και πρόσφατα πήρε έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA)», όπως αναφέρει ο διαπρεπής χειρουργός οφθαλμίατρος και Διδάκτωρ της Ιατρικής σχολής Αθηνών και Clinical Fellow της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Πανεπιστήμιου Columbia της Νέας Υόρκης των ΗΠΑ κος. Μάλλιας Ιωάννης.

Ο κερατοειδής είναι ένας διαφανής χιτώνας που μοιάζει με το τζάμι του ρολογιού. «Όταν ο κερατοειδής είναι φυσιολογικός, το σχήμα του είναι σφαιρικό. Στην περίπτωση του κερατοκώνου ο κερατοειδής λεπταίνει και αποκτά κωνικό σχήμα με αποτέλεσμα τη θολή όραση» όπως μας εξηγεί ο κος. Μάλλιας.

Τα πιο συχνά συμπτώματα του κερατοκώνου είναι αλλοίωση ή θόλωση της όρασης λόγω αύξησης της μυωπίας και του αστιγματισμού. Η πάθηση εκδηλώνεται συνηθως στη δευτερη δεκαετία της ζωής. Ακόμη είναι δυνατόν να υπάρξει ανάγκη για συχνή αλλαγή γυαλιών ή φακών επαφής, λόγω του ότι ο κερατοειδής αποκτά πιο ανώμαλο σχήμα. Η πάθηση συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη, συχνότερα όμως ο ένας οφθαλμός προσβάλλεται περισσότερο από τον άλλο.

«Ο αρχόμενος κερατόκωνος μπορεί να διορθωθεί με γυαλιά. Με την επιδείνωση του κερατοκώνου, η επίτευξη καλής οπτικής οξύτητας με γυαλιά καθίσταται αδύνατη λόγω της αύξησης του ανώμαλου αστιγματισμού και των εκτροπών υψηλής τάξης. Στις περιπτώσεις αυτές οι ημίσκληροι φακοί επαφής  γίνονται απαραίτητοι και προσφέρουν μία ομαλή πρόσθια επιφάνεια στον οφθαλμό» όπως αναφέρει ο κος Μάλλιας Ιωάννης.   
Η συστηματική χρήση φακών επαφής δεν σταματά την εξέλιξη του κερατοκώνου. Αντίθετα το τρίψιμο των ματιών λόγω αλλεργίας επιδεινώνει την πάθηση και για το λόγο αυτό χρειάζεται να αποφεύγεται.

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι φακών επαφής για τον κερατόκωνο:

Ημίσκληροι αεροδιαπερατοί φακοί επαφής (rigid gas permeable lenses):  Οι RGP  είναι φακοί πρώτης επιλογής για την διόρθωση του ανώμαλου αστιγματισμού που εμφανίζεται καθώς ο κερατοειδής αλλάζει σχήμα. Ο στόχος είναι η επίτευξη της καλύτερης δυνατής οπτικής οξύτητας  ταυτόχρονα με την μεγαλύτερη δυνατή άνεση στην πολύωρη χρήση.  Υλικό με υψηλό δείκτη Dk/t είναι προτιμότερο για τους φακούς αυτούς,  καθώς επίσης και  υλικό που να εμποδίζει την συγκέντρωση σωματιδίων επάνω στο φακό, τα οποία θα μπορούσαν να δημιουργήσουν αλλεργίες.
Υβριδικοί φακοί επαφής: Σε περιπτώσεις ασθενών με δυσανεξία στη χρήση ημίσκληρων φακών επαφής, μία καλή επιλογη είναι οι υβριδικοί φακοί επαφής, οι οποίοι είναι μαλακοί στην περιφέρεια και ημίσκληροι στο κέντρο.

Σε σοβαρές περιπτώσεις ή όταν η εφαρμογή φακών επαφής είναι αδύνατη, υπάρχει ένδειξη χειρουργικής επέμβασης μεταμόσχευσης του κερατοειδούς.Από τους 100 ασθενείς που πάσχουν από κερατόκωνο, μόνο 10 θα χρειαστούν μεταμόσχευση. Οι υπόλοιποι 90 έχουν ικανοποιητική όραση είτε με γυαλιά είτε με φακούς επαφής. Η επιτυχία της μεταμόσχευσης του κερατοειδούς στον κερατόκωνο έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας που φθάνει το 95%.
Με τη νεότερη θεραπεία με τη διασύνδεση κερατοειδούς (corneal cross-linking) έχει μειωθεί σημαντικά ο αριθμός των ασθενών με κερατόκωνο που οδηγούνται σε μεταμόσχευση.

«Η θεραπεία της διασύνδεσης κερατοειδούς είναι ανώδυνη και πραγματοποιείται υπό άσηπτες συνθήκες με τοπική αναισθησία με  αναισθητικές σταγόνες. Αρχικά αφαιρείται το επιθήλιο του κερατοειδούς που είναι η πιο επιφανειακή στοιβάδα του, όπως είναι η επιδερμίδα στο δέρμα. Ακολουθεί ενστάλαξη ενός διαλύματος ριβοφλαβίνης (βιταμίνη Β2) για 10 λεπτά. Αφού πρώτα διαπιστωθεί ο εμποτισμός των βαθύτερων στιβάδων του κερατοειδούς με ριβοφλαβίνη, ακολουθεί η ακτινοβόληση του κερατοειδούς με υπεριώδη ακτινοβολία UVA κατάλληλης  έντασης  για 8 λεπτά. Κατά την διάρκεια της ακτινοβόλησης το μόριο της ριβοφλαβίνης αποσταθεροποιείται και κατόπιν σχηματίζει νέους χημικούς δεσμούς με τα κολλαγόνα ινίδια του κερατοειδούς (cross links). Το αποτέλεσμα είναι η μηχανική σταθεροποίηση του κερατοειδούς, ο οποίος ισχυροποιείται και με τον τρόπο αυτό σταματά η περαιτέρω επιδείνωση του κερατοκώνου.  Στο τέλος της θεραπείας τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής για 4 μέρες μέχρι την αναγέννηση του επιθηλίου του κερατοειδούς, οπότε και ο φακός αφαιρείται» εξηγεί ο διαπρεπής Έλληνας χειρουργός οφθαλμίατρος.

Ενδείξεις για τη θεραπεία cross linking
1.    Ασθενείς ηλικίας 14-40 ετών με κερατόκωνο στους οποίους διαπιστώνεται επιδείνωση της πάθησης με διαδοχικές τοπογραφίες του κερατοειδούς (ο κώνος γίνεται προοδευτικά πιο κυρτός).
2.    Ασθενείς με άλλες εκτασίες του κερατοειδούς (pellucid marginal degeneration, ιατρογενής κερατεκτασία)
3.    Ασθενείς με μολυσματική κερατίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή (ανθεκτικά μικρόβια στα χορηγούμενα αντιβιοτικά).  Η ακτινοβολία UVA σκοτώνει τους ανθεκτικούς μικροοργανισμούς.

Σε όλους  τους ασθενείς που υποβάλλονται στη θεραπεία cross linking θα πρέπει το λεπτότερο σημείο του κερατοειδούς να είναι μεγαλύτερο από 400μm.

Τα αποτελέσματα μετά το cross linking είναι πολύ καλά.  Μελέτες από διάφορα κέντρα του εξωτερικού αλλά και της χώρας μας δείχνουν ότι η θεραπεία επιτυγχάνει να σταματήσει την εξέλιξη του κερατοκώνου σχεδόν στο 97% των περιστατικών. Σε ένα ικανοποιητικό ποσοστό ασθενών  παρατηρήθηκε επίσης υποστροφή του κερατοκώνου (επιπέδωση του κώνου) στην τοπογραφία και βελτίωση της οπτικής οξύτητας. Η υποστροφή αυτή δεν εμφανίζεται άμεσα αλλά σε διάστημα από μερικές εβδομάδες μέχρι και μερικούς μήνες.
<<Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών η τεχνική μπορεί να συνδυαστεί με τη χρήση του excimer laser με σκοπό την ομαλοποίηση του σχήματος του κερατοειδούς και όχι την εξάλειψη του διαθλαστικού σφάλματος. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται πρώτα τοπογραφικά κατευθυνόμενη σμίλευση του κερατοειδούς και εν συνεχεία η διασύνδεση κολλαγόνου την ίδια ημέρα>>, όπως μας εξήγησε ο διαπρεπής χειρουργός οφθαλμίατρος κος.Ιωάννης Μάλλιας.

«Η θεραπεία είναι εξαιρετικά ασφαλής και η πιθανότητα να εμφανιστούν επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνια. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η σωστή επιλογή των ασθενών (λεπτότερο σημείο >400μm) και η πιστή τήρηση του πρωτοκόλλου της επέμβασης» όπως τόνισε ο κος Μάλλιας.

Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η διασύνδεση του κολλαγόνου του κερατοειδούς(corneal cross linking) είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος σταθεροποίησης και όχι εξάλειψης του κερατοκώνου και άλλων εκτασιών του κερατοειδούς.
Η σωστή επιλογή ασθενών και η επαρκής εξειδίκευση του θεραπευτή ιατρού εξασφαλίζουν πολύ καλά αποτελέσματα.


Ιωάννης Α. Μάλλιας,
Χειρουργός Οφθαλμίατρος
Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών
Clinical Fellow in Cornea and external disease, Columbia University New York
www.athenscornea.gr
τηλ. επικ. 2109320215

Published in Υγεία